LES POLYPES UTÉRIN ET L’IRM
Les polypes utérins sont des
excroissances qui se développent aux dépens de la muqueuse du corps utérin
(endomètre) ou aux dépens de la muqueuse du col utérin.
Ces excroissances sont des tumeurs bénignes. Elles peuvent être
uniques ou multiples. Un polype peut être « pédiculé » (comportant un
pied d’insertion) ou sessile (large base d’implantation). Il peut être
"fibreux" ou "muqueux». La suite de notre article pour parlera
du rôle de l’IRM dans la découverte d’un polype utérin.
Mais
avant d’aller cependant plus loin dans notre rédaction, au cas où vous êtes
concernez par cet affection et voulez a tout prix éviter une intervention chirurgicale
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La
pathologie utérine bénigne est évaluée par échographie, IRM, hystérographie,
hystérosonographie et hystéroscopie. Dans cette revue générale, nous
discuterons de la place de l'IRM dans l'étude des pathologies bénignes de
l'utérus : malformations, anomalies endométriales, fibromes et adénomyose. Sont
plus particulièrement retenues les études utilisant plus d'une technique
d'imagerie dans le même groupe de patientes. La technique IRM, les indications
et les critères diagnostiques des différentes pathologies sont décrits.
Objectifs
Comprendre
et connaître les différents types de remaniements des léiomyomes utérins.
Savoir
différencier fibrome utérin, adénomyose et polypes utérin.
Connaître
les différents types de polypes utérins.
Discuter la
place de l’échographie et de l’IRM dans l’évaluation d’une tumeur bénigne de
l’utérus.
Le
développement récent d'antennes multiples synchronisées et de séquences
ultrarapides ont accru l'intérêt de l'IRM dans l'évaluation de la pathologie
utérine
Résumé
L’imagerie
médicale des tumeurs bénignes de l’utérus de la femme jeune est essentiellement
explorée par le couple échographie endo-vaginale-IRM. Les tumeurs bénignes de
l’utérus de la femme en période d’activité génitale sont dominées par les léiomyomes
utérins (fibromes). D’abord non remaniés, en hypo signal T2, plus de 50 % des
fibromes présentent un jour un remaniement ou une évolution. Le diagnostic
différentiel principal est l’adénomyose. L’IRM permet en général le diagnostic
différentiel avec le léiomyome. Les différents types de remaniement et
d’évolution doivent être compris, connus et peuvent rendre le diagnostic de léiomyome
difficile, en particulier en cas de remaniement associé avec une hyper
vascularisation. Parmi les autres tumeurs bénignes du corps utérin, seront
abordés les polypes utérins endométriaux et le diagnostic différentiel avec les
polypes fibreux. Enfin les tumeurs bénignes du col utérin (polypes fibro-glandulaires
du col, kystes de Naboth, condylomes, fibromes) seront présentées ainsi que
quelques tumeurs rares (angiome, mésothéliome bénin...) et le cas particulier
de la maladie trophoblastique gestationnelle. En cas d’atypie, l’anatomie
zonale du corps et du col doit être toujours respectée avec toujours l’arrière-pensée
du diagnostic de sarcome utérin.
L'examen
s'effectue idéalement vessie en semi-réplétion. Une vessie pleine verticaliste
l'utérus, position instable source d'artefacts de mouvements et la vacuité
vésicale empêche l'évaluation des rapports vésico-utérins.
Les
artefacts des mouvements intestinaux peuvent être limités par l'administration
d'inhibiteurs du péristaltisme (Buscopan par voie intramusculaire ou
intraveineuse) ou par un jeûne d'au moins 6 heures avant l'examen.
Les antennes
Les antennes
« phased array » dédiées au pelvis améliorent considérablement la qualité de
l'image, grâce à leur meilleur rapport signal/bruit. Elles nécessitent
l'utilisation de larges bandes de saturation antérieure et postérieure, placées
sur la graisse sous-cutanée afin de limiter l'importance des artefacts
respiratoires, exagérés par l'intensité élevée du signal de la graisse au
contact de l'antenne.
Lorsque le
col ou la cloison recto-vaginale doivent être explorés, les antennes
endocavitaires (placées dans le vagin ou le rectum) peuvent fournir des détails
anatomiques supplémentaires.
LES séquences
Un examen
comprend au minimum deux séquences orthogonales pondérées en T2, dont au moins
une suivant le grand axe du corps utérin (plan sagittal-oblique). Des plans
supplémentaires, perpendiculaire au grand axe utérin (axial utérin) et
parallèle au corps utérin (coronal utérin), fournissent des renseignements
utiles dans le bilan des malformations utérines.
Les
séquences en fast spin écho (FSE) ont favorablement remplacé les séquencesT2
conventionnelles à double écho en réduisant le temps d'acquisition d'un facteur
3 à 4. Un temps de répétition (TR) de 4000-5000 ms avec un temps d'écho (TE) de
90-120 ms sont les paramètres optimaux ; le temps gagné par un train d'échos de
16 est généralement réinvesti dans une matrice de 512 × 256.
L'imagerie en densité de proton a peu
d'intérêt en pathologie utérine.
Les
séquences en pondération T1 facilitent la reconnaissance d'une hématométrie,
idéalement complétées par une séquence en pondération T1 avec saturation du
signal de la graisse. En cas de pathologie de l'endomètre, des séquencesT1
avant et après injection de produit de contraste peuvent être utiles pour
différencier des sécrétions endo-utérines d'une masse endo-utérine commes les polypes uterin.
Chez les
patientes présentant des artefacts de mouvements (respiratoires ou intestinaux)
des séquences « single shot fast spin écho » fournissent des images pondérées
en T2 remarquables, acquises en moins de 10 secondes. Au prix d'un allongement
du temps d'acquisition, des séquences en pondération T2 avec contrôle
respiratoire (respiratory triggering) peuvent également être réalisées afin de
réduire les artefacts induits par les mouvements respiratoires.
Parmi les
multiples classifications des anomalies de développement de l'axe
utéro-cervico-vaginal, celle de Buttram et Gibbons, élaborée en 1979, a
l'avantage de regrouper les anomalies par présentation clinique, pronostic et
traitement communs
. Elle a
remplacé la classification de Musset qui datait de 1964 et qui distinguait les
aplasies, les hémi utérus, les utérus cloisonnés, les utérus communicants, les
hypoplasies et les anomalies utérines liées au DES. Elle a également servi de
base à la classification plus récente de l'American Fertility Society (1988).
L'hystérosalpingographie,
l'hystéroscopie et la cœlioscopie sont les moyens diagnostiques standards des
malformations utérines. Cependant, l'hystérographie n'opacifie que les cavités
endométriales qui communiquent avec le col. Elle est également incapable
d'évaluer les contours du myomètre qui sont au mieux appréciés par la cœlioscopie.
Aucune des techniques diagnostiques classiques ne peut reconnaître la nature du
tissu séparant les cavités utérines.
Grâce à
l'analyse de l'anatomie zonale de l'utérus en T2 qu'elle fournit, l'IRM est
devenu un moyen diagnostique idéal pour le bilan pré thérapeutique des
malformations utérines.
Les
fibromyomes sont des tumeurs bénignes des fibres musculaires lisses, touchant
environ 20 % des femmes de plus de 35 ans. Elles sont hormono-dépendantes et
régressent généralement après la ménopause.
Leur bord
est net en raison de la présence d'une pseudocapsule.
On distingue
les fibromes richement cellulaires des fibromes à prédominance fibreuse. La
plupart des fibromes peuvent se remanier sur un mode hyalin, oedémateux,
kystique ou encore graisseux ou hémorragique.
Des
complications à type de torsion, d'infection ou de dégénérescence sarcomateuse
sont rares.
La
classification des fibromes est basée sur leur localisation sous-séreuse,
interstitielle ou sous-muqueuse.
Bien que le
plus souvent asymptomatiques, ils peuvent être responsables de ménorragies, de
dyspareunies, de signes de compression des organes de voisinage ou d'avortement
du 2e trimestre de la grossesse.
Le
traitement peut être médical ou chirurgical. En cas de chirurgie utérine
conservatrice, la myomectomie s'effectue par voie hystéroscopique en cas de
position sous-muqueuse et par cœlioscopie ou laparotomie en cas de position
sous-séreuse ou interstitielle.
ROLE DE L’IMAGERIE
Le rôle de
l'imagerie est le dépistage, la caractérisation et la cartographie des
fibromyomes.
Les
indications de l'IRM dépendent du contexte clinique et des résultats de
l'échographie. Celle-ci peut être d'interprétation difficile en cas de masse
pelvienne d'origine indéterminée, de fibrome volumineux ou compliqué ou en cas
d'adénomyose utérine, principal diagnostic différentiel.
Plusieurs
auteurs comparant l'IRM à l'échographie endovaginale ont montré la supériorité
de l'IRM dans les circonstances suivantes : détection et localisation des
fibromes , différenciation entre fibrome utérin et adénomyose utérine,
diagnostic d'organe d'une masse pelvienne.
Sémiologie IRM
Les
caractéristiques de signal du fibromyome dépendent de sa composition à
prédominance cellulaire ou fibreuse et d'une éventuelle dégénérescence.
Classiquement,
le fibrome est en hyposignalT2 et isosignal T1 par rapport au myomètre, de structure
homogène et bien limité
. Cependant,
il peut être en iso voire en hypersignalT2 si la composante cellulaire est
prédominante.
Certains
fibromes possèdent un anneau périphérique en hypersignal, qui correspond aux
vaisseaux dilatés du myomètre normal.
La prise de
contraste après injection de Gadolinium des fibromyomes à prédominance fibreuse
est le plus souvent hétérogène et d'intensité inférieure à celle du myomètre
normal. Dans les fibromyomes à prédominance cellulaire, la prise de contraste
est précoce et intense.
Le type de
la prise de contraste et du signal T2 ont récemment permis de différencier les
fibromyomes qui répondent au traitement médical (à type des analogues de la LH-RH)
de ceux qui y résistent: les fibromyomes en hyposignal T2 et qui ne se
rehaussent pas ou faiblement après injection intraveineuse de Gadolinium ne
répondent pas au traitement médical.
Elle se
définit par la localisation ectopique de glandes endométriales au sein du
myomètre. Elle s'accompagne d'une hyperplasie myométriale adjacente qui
infiltre le myomètre sain. Des bords irréguliers et flous en résultent.
On distingue
principalement une forme diffuse et une forme nodulaire. L'incidence de
l'adénomyose sur des pièces d'hystérectomie est estimée de 1-31 %. Les signes
cliniques, inconstants et non spécifiques, sont la dyspareunie, la dysménorrhée
secondaire et des ménométrorragies.
Place de l’imagerie
L'hystérographie
et l'hystéroscopie ont été rapidement dépassées par les résultats de
l'échographie endo-vaginale, bien plus sensible.
L’hypoéchogénicité
myométriale mal limitée aurait une sensibilité et une spécificité de 89 %.
Celle-ci pourrait passer à 100 % en cas de présence de lacunes myométriale
anéchogènes, présentes dans 50 % des cas. Des résultats aussi excellents n'ont
pas pu être confirmés par d'autres dont les chiffres varient entre 53-89 % pour
la sensibilité et de 50-98 % pour la spécificité.
L'hétérogénéité
des résultats échographiques traduit la difficulté du diagnostic qui pourrait
varier en fonction de l'opérateur, de la qualité technique de la machine ou du
type de recrutement plutôt hospitalier ou de ville.
L'IRM s'est
spontanément présentée comme une option diagnostique reproductible et peu
opérateur-dépendante.
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