ECHOGRAPHIE KYSTE DE NABOTH : Traitement naturel

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Echographie kyste de naboth

Un kyste de Naboth (ou œuf de Naboth) est un kyste muqueux qui se développe au niveau du col de l'utérus ; il est dû à l'oblitération des conduits excréteurs des glandes du col utérin. Voici un traitement  naturel a base de plante délivré par les experts de Dawasanté pour soigner les kystes de naboth sans opération. Cliquer sur l'image ci-dessous pour découvrir ce traitement naturel . 

image: https://www.dawasante.net/medias/images/img-20181207-wa0064-1.jpg

La pathologie utérine bénigne est évaluée par échographie, IRM, hystérographie, hystérosonographie et hystéroscopie. Dans cette revue générale, nous discuterons de la place de l'IRM dans l'étude des pathologies bénignes de l'utérus : malformations, anomalies endométriales, fibromes et adénomyose. Sont plus particulièrement retenues les études utilisant plus d'une technique d'imagerie dans le même groupe de patientes. La technique IRM, les indications et les critères diagnostiques des différentes pathologies sont décrits. Grâce à son excellent contraste tissulaire et à la possibilité de coupes dans les différents plans, l'utilisation de l'IRM pourrait dépasser les coûts liés à l'examen dans certaines indications (malformations complexes, anomalies endométriales sous tamoxifène, bilan de faisabilité d'une myomectomie ou efficacité du traitement médical dans l'adénomyose).

Technique

	Préparation de la patiente

L'examen s'effectue idéalement vessie en semi-réplétion. Une vessie pleine verticalise l'utérus, position instable source d'artefacts de mouvements et la vacuité vésicale empêche l'évaluation des rapports vésico-utérins.

Les artefacts des mouvements intestinaux peuvent être limités par l'administration d'inhibiteurs du péristaltisme (Buscopan®par voie intramusculaire ou intraveineuse) ou par un jeûne d'au moins 6 heures avant l'examen.

	Les antennes

Les antennes « phased array » dédiées au pelvis améliorent considérablement la qualité de l'image, grâce à leur meilleur rapport signal/bruit. Elles nécessitent l'utilisation de larges bandes de saturation antérieure et postérieure, placées sur la graisse sous-cutanée afin de limiter l'importance des artefacts respiratoires, exagérés par l'intensité élevée du signal de la graisse au contact de l'antenne.

Lorsque le col ou la cloison recto-vaginale doivent être explorés, les antennes endocavitaires (placées dans le vagin ou le rectum) peuvent fournir des détails anatomiques supplémentaires.

	Les séquences

Un examen comprend au minimum deux séquences orthogonales pondérées en T2, dont au moins une suivant le grand axe du corps utérin (plan sagittal-oblique). Des plans supplémentaires, perpendiculaire au grand axe utérin (axial utérin) et parallèle au corps utérin (coronal utérin), fournissent des renseignements utiles dans le bilan des malformations utérines.

Les séquences en fast spin echo (FSE) ont favorablement remplacé les séquencesT2 conventionnelles à double écho en réduisant le temps d'acquisition d'un facteur 3 à 4. Un temps de répétition (TR) de 4000-5000 ms avec un temps d'écho (TE) de 90-120 ms sont les paramètres optimaux ; le temps gagné par un train d'échos de 16 est généralement réinvesti dans une matrice de 512 × 256.

L'imagerie en densité de proton a peu d'intérêt en pathologie utérine.

Les séquences en pondération T1 facilitent la reconnaissance d'une hématométrie, idéalement complétées par une séquence en pondération T1 avec saturation du signal de la graisse. En cas de pathologie de l'endomètre, des séquencesT1 avant et après injection de produit de contraste peuvent être utiles pour différencier des sécrétions endo-utérines d'une masse endo-utérine.

Chez les patientes présentant des artefacts de mouvements (respiratoires ou intestinaux) des séquences « single shot fast spin echo » fournissent des images pondérées en T2 remarquables, acquises en moins de 10 secondes. Au prix d'un allongement du temps d'acquisition, des séquences en pondération T2 avec contrôle respiratoire (respiratory triggering) peuvent également être réalisées afin de réduire les artefacts induits par les mouvements respiratoires.

	Contre-indications

La présence d'un dispositif intra-utérin ne génère pas d'artefact et n'est pas unecontre-indication à la réalisation de l'examen.

Par contre, l'image IRM peut être amputée d'un hémipelvis par l'artefact métallique d'une prothèse de hanche.

L'échographie endovaginale est un excellent moyen de dépistage des anomalies endométriales. L'augmentation de l'épaisseur de l'endomètre au-dessus de 5 mm chez les patientes ménopausées et de 8 mm chez les patientes sous traitement hormonal substitutif pose l'indication d'une biopsie endométriale. En effet, seule l'histologie est capable de différencier l'hyperplasie endométriale d'un polype ou d'un cancer.

Cependant, l'échographie vaginale peut être de réalisation ou d'interprétation difficile, voire impossible dans certaines circonstances : obésité importante, utérus en position verticale, polyfibromatose ou adénomyose diffuse, patientes ménopausées sous tamoxifène. Ce dernier groupe de patientes présente une incidence élevée d'anomalies endométriales bénignes et malignes. Les effets paradoxaux pseudo-oestrogéniques du tamoxifène peuvent favoriser le développement d'hyperplasies endométriales, de polypes muqueux, de fibromyomes et d'adénocarcinomes endométriaux. L'hyperplasie de l'endomètre dans ce cas peut être soit kystique, soit polypoïde. Bien qu'aucun protocole de surveillance n'ait été reconnu, la plupart de ces patientes subissent des échographies endovaginales et/ou des biopsies endométriales répétées. Un des problèmes principaux de l'échographie dans cette population réside dans sa faible spécificité entraînant de nombreuses biopsies endométriales «négatives»

Les publications concernant le rôle de l'IRM dans l'évaluation de la pathologie bénigne de l'endomètre sont rares. L'épaisseur endométriale peut être facilement mesurée perpendiculairement à l'hypersignal central sur les images sagittales pondérées en T2. Cependant, aucune série n'est suffisamment grande pour établir des valeurs normales en fonction de l'état d'activité génitale ou du traitement hormonal. L'intensité de signal d'un polype ou d'un carcinome de l'endomètre peut être en isosignal ou de signal légèrement réduit par rapport au signal élevé de l'endomètre normal 

. Cependant, cette donnée n'apporte que peu d'éléments pour la différenciation bénin/malin des anomalies endométriales

Les séquences en pondération T1 avant et après injection de produit de contraste permettent de différencier les rétentions liquidiennes endo-utérines des masses endométriales .

ont montré une étude préliminaire concernant la valeur de l'IRM chez 30 patientes sous tamoxifène. Une prise de contraste linéaire précoce dans l'épaisseur de l'endomètre permettrait de séparer les patientes qui devraient bénéficier d'une biopsie endométriale (polype, hyperplasie, cancer) de celles dont le résultat biopsique n'entraînerait pas de sanction thérapeutique (atrophie endométriale, hypertrophie glandulo-kystique isolée). D'autres études sont nécessaires pour confirmer ou non ces résultats.

S'il s'agit de différencier le polype muqueux du fibrome sous-muqueux, le fibrome se présente en hyposignal T2 et entraîne une déformation du trajet linéaire de l'endomètre en hypersignal, alors que le polype est en isosignal T2 et n'entraîne pas cet effet ; il n'est le plus souvent pas identifié sur des séquences sans injection de contraste intraveineux

Kystes de naboth

Kystes fonctionnels : Différents aspects des hémorragies intra-kystiques

• Hémorragie intrakystique prenant l'aspect échographique d'une composante solide évoluant dans la cavité kystique (caillot sanguin)
   
• Hémorragie intrakystique prenant la forme d'un nodule anéchogène attaché à la paroi interne du kyste
   
• Kyste fonctionnel de l'ovaire droit avec une hémorragie intra-kystique prenant le forme de fausse végétation endophytique
• Hémorragie intrakystique prenant l'aspect échographique d'une fausse cloison
   
• Hémorragie intrakystique prenant l'aspect échographique d'un contenu, dans l'ensemble, d'une échogénicité grossièrement irrégulière, à différencier du contenu d'un kyste endométriosique
   
• Kyste fonctionnel de l'ovaire droit, lutéinique avec hémorragie intra-kystique (en forme de toile d'araignée)
   
• Kyste fonctionnel de l'ovaire droit compliqué d'une hémorragie intrakystique (caillot sanguin suspendu à l'intérieur de la cavité kystique)
• Kyste foctionnel de l'ovaire droit compliqué d'une hémorragie intrakystique (avec aspect de deux niveaux intra-kystiques)
   

• Kyste fonctionnel de l'ovaire gauche : régression spontanée confirmée par contrôle échographique trois mois plus tard
   
• Signe de « kyste fille » (Daughter cyst sign) : Kyste ovarien fonctionnel complexe, composé d'une formation kystique mesurant 45,5 x 33 x 39 mm, contenant deux formations kystiques plus petites
   
• Kyste ovarien fonctionnel double (de 46 et 32 mm de grands axes)
   
• Deux Kystes fonctionnels lutéiniques de l'ovaire dont un avec hémorragie intra-kystique
   
• Kyste ovarien fonctionnel de type de corps jaune gravide kystique de 35 mm de grand axe, chez une femme enceinte de 16 SA.
• Kyste rompu de l'ovaire droit
• Kyste ovarien fonctionnel apparaîssant deux mois après le mise en place du DIU hormonal..
• Kyste ovarien fonctionnel apparaîssant cinq mois après le mise en place du DIU hormonal.
• Kyste fonctionnel de l'ovaire droit, apparaîssant sous l'influence d'un micropogestatif
   
• Hyperstimulation ovarienne bilatérale dans le cadre d'une fécondation in vitro
   
  • Aspect peropératoire d'une torsion nécrosante d'un ovaire hyperstimulé

	Rôle de l'imagerie

Le rôle de l'imagerie est le dépistage, la caractérisation et la cartographie des fibromyomes.

Les indications de l'IRM dépendent du contexte clinique et des résultats de l'échographie. Celle-ci peut être d'interprétation difficile en cas de masse pelvienne d'origine indéterminée, de fibrome volumineux ou compliqué ou en cas d'adénomyose utérine, principal diagnostic différentiel.

Plusieurs auteurs comparant l'IRM à l'échographie endovaginale ont montré la supériorité de l'IRM dans les circonstances suivantes : détection et localisation des fibromes, différenciation entre fibrome utérin et adénomyose utérine  diagnostic d'organe d'une masse pelvienne

	Séméiologie IRM

Les caractéristiques de signal du fibromyome dépendent de sa composition à prédominance cellulaire ou fibreuse et d'une éventuelle dégénérescence

Classiquement, le fibrome est en hyposignalT2 et isosignal T1 par rapport au myomètre, de structure homogène et bien limité

. Cependant, il peut être en iso voire en hypersignalT2 si la composante cellulaire est prédominante.

Certains fibromes possèdent un anneau périphérique en hypersignal, qui correspond aux vaisseaux dilatés du myomètre normal

La prise de contraste après injection de Gadolinium des fibromyomes à prédominance fibreuse est le plus souvent hétérogène et d'intensité inférieure à celle du myomètre normal. Dans les fibromyomes à prédominance cellulaire, la prise de contraste est précoce et intense

Le type de la prise de contraste et du signal T2 ont récemment permis de différencier les fibromyomes qui répondent au traitement médical (à type des analogues de la LH-RH) de ceux qui y résistent : les fibromyomes en hyposignal T2 et qui ne se rehaussent pas ou faiblement après injection intraveineuse de Gadolinium ne répondent pas au traitement médical.

En cas de remaniement, le fibromyome devient hétérogène et peut présenter un signal équivalent au liquide ou au sang, de préférence de siège central. Rarement, la masse utérine peut présenter un hypersignal central en T1 : une séquence en suppression de graisse permet de différencier la dégénérescence graisseuse de la dégénérescence hémorragique. Si l'hypersignalT1 est multiple, de petite taille et persiste sur la séquence en suppression de graisse, il peut s'agir de rétention de sang d'un adénomyome, diagnostic différentiel le plus fréquent. La netteté des contours sera un argument essentiel en faveur du fibromyome.

Quand le fibromyome augmente brutalement de taille après la ménopause, se pose le problème d'une stimulation simple sous traitement hormonal substitutif ou d'une dégénérescence maligne, situation exceptionnelle. Aucune caractéristique de signal ne permet de différencier le fibromyome du sarcome utérin. Seule la rapidité de la croissance ou des signes indirects d'envahissement des organes de voisinage pourrait donner des arguments diagnostiques complémentaires.

En cas de masse d'origine indéterminée, la reconnaissance d'un ovaire normal contenant des follicules en hypersignal facilite le diagnostic par élimination. Si des incertitudes persistent, une séquence T2 complémentaire, selon une autre incidence, peut aider au diagnostic.

La contraction utérine est responsable d'un hyposignal myométrial transitoire qui simule la présence d'un fibromyome interstitiel. Sa disparition sur une séquence T2 orthogonale facilite le diagnostic différentiel. Ainsi, pour affirmer la présence d'un fibromyome utérin, celui-ci doit être identifié sur au moins deux séquences orthogonales pondérées en T2.